Salud
Modernizar los sistemas de salud sin interrumpir la atención
Hypercubic lleva a los pagadores de salud de COBOL a la nube en trimestres — con pruebas a nivel de línea de que cada adjudicación de reclamaciones, elegibilidad y ruta de pago se comporta de forma idéntica, documentación continuamente lista para auditoría para la supervisión de HIPAA y CMS, y la experiencia de sus ingenieros sénior capturada antes de que se jubilen.
Solicitar demode los principales pagadores de servicios de salud todavía procesan reclamaciones en sistemas mainframe
reclamaciones procesadas anualmente en plataformas de atención médica heredadas en EE. UU.
Cómo responde Hypercubic
| Desafío | Solución |
|---|---|
Sistemas de adjudicación de reclamaciones construidos sobre plataformas mainframe obsoletas Las principales plataformas de procesamiento de reclamos construidas durante más de 30 años en COBOL y JCL contienen cientos de miles de reglas comerciales que rigen los precios, los cálculos COB, DRG, la validación de códigos ICD-10 y CPT y la generación de EOB. Los ingenieros que construyeron y mantuvieron estos motores de adjudicación se están jubilando, llevándose consigo conocimientos no documentados sobre jerarquías de precios, lógica de modificadores y reglas de procesamiento específicas de los pagadores. | Hipergemelo HyperTwin captura la experiencia de sus ingenieros senior de reclamaciones. Los nuevos miembros del equipo le preguntan sobre los cálculos de DRG, el manejo de modificadores y las rutas de procesamiento específicas del pagador en lugar de días de espera para los veteranos sobrecargados. |
Sistemas de inscripción y elegibilidad con reglas comerciales integradas La lógica de inscripción de miembros, determinación de elegibilidad y configuración del plan de beneficios se distribuye en miles de programas COBOL, cuadernos y cadenas de trabajos por lotes. Las reglas que rigen los períodos de inscripción abierta, los eventos de vida calificados, los cálculos de capitación y los ajustes de elegibilidad retroactivos están codificados en una lógica condicional que ningún ingeniero comprende completamente. | HiperDocs HyperDocs genera documentación para cada programa de inscripción, rutina de determinación de elegibilidad y módulo de configuración de beneficios en su código base heredado. Los analistas de negocios y los equipos de modernización obtienen una extracción completa de reglas que cubren la lógica de capitación, los ajustes retroactivos y el procesamiento de eventos de vida calificados sin desviar a los ingenieros de la producción. |
Credencialización de proveedores y complejidad de la gestión de redes Los sistemas de gestión de redes de proveedores rastrean el estado de las credenciales, los términos del contrato, las asignaciones de tarifas y las configuraciones de niveles de red en todas las plataformas heredadas. La lógica empresarial que rige la participación de los proveedores, los cálculos de las tasas de reembolso y los informes de adecuación de la red está enterrada en décadas de código COBOL sin documentación actual. | |
Procesamiento de transacciones EDI de HIPAA con lógica de cumplimiento integrada Los canales de procesamiento de transacciones 837 y 835 hacen cumplir las reglas de cumplimiento de HIPAA, la validación de datos y los requisitos de formato específicos de los socios comerciales dentro de programas COBOL estrechamente acoplados y flujos de trabajo JCL. La lógica de cumplimiento está entrelazada con el procesamiento empresarial de tal manera que hace imposible modificar uno sin poner en riesgo el otro, y no existe ningún mapeo de estas dependencias. | Plataforma La plataforma Hypercubic mapea su topología completa de procesamiento EDI (flujos de transacciones 837/835, rutinas de validación, configuraciones de socios comerciales y puntos de control de cumplimiento de HIPAA), de modo que los equipos de cumplimiento e ingeniería obtengan la visibilidad para modificar de forma segura la lógica de procesamiento sin introducir violaciones regulatorias. |
Construido para los sistemas que realmente procesan reclamaciones.
Runtime del mainframe
Plataformas de pagadores
Cumplimiento y regulación
Impacto medible
Reducción del tiempo de descubrimiento de la modernización de siniestros
Las iniciativas de reingeniería de la plataforma de reclamos eliminan meses de ingeniería inversa manual al comenzar con un inventario automatizado de reglas de adjudicación, lógica de precios, determinaciones de COB y rutas de procesamiento específicas del pagador en todo el patrimonio de reclamos de COBOL.
Incorporación más rápida de ingenieros sanitarios heredados
Los nuevos ingenieros se vuelven productivos con mayor rapidez en reclamaciones, inscripciones y bases de códigos EDI, utilizando HyperTwin para obtener respuestas bajo demanda sobre la lógica de adjudicación y las reglas de elegibilidad en lugar de esperar la disponibilidad de las PYME senior.
Reducción del esfuerzo de documentación de cumplimiento
Los equipos de cumplimiento generan documentación para el procesamiento de transacciones EDI, el manejo de datos de reclamos y los flujos de trabajo de elegibilidad de miembros más rápidamente, con trazabilidad desde los requisitos regulatorios hasta los programas COBOL y los trabajos por lotes que los aplican.
Preguntas comunes
¿Cómo maneja Hypercubic los requisitos de PHI e HIPAA?
Hypercubic funciona con código fuente y lógica del sistema, no con datos de pacientes. No requerimos acceso a la PHI. Nuestra plataforma se implementa dentro de su infraestructura bajo estrictos controles de seguridad.
¿Puede esto ayudar con el reemplazo de nuestro sistema de administración principal?
Los reemplazos de administradores centrales son los proyectos de TI más complejos en seguros de salud. Hypercubic proporciona un catálogo completo de cada regla de adjudicación, configuración de beneficios y punto de integración: el conocimiento crítico que su equipo de implementación necesita.
¿Qué pasa con los cambios regulatorios de CMS?
Cuando el CMS exige cambios, comprender cómo se implementan las reglas actuales es esencial para obtener actualizaciones precisas. Hypercubic proporciona visibilidad inmediata de dónde reside la lógica regulatoria en su código base, lo que acelera los plazos de cumplimiento.
¿Cómo apoya esto los mandatos de interoperabilidad?
La interoperabilidad requiere comprender qué datos tiene, dónde se encuentran y cómo se transforman. Hypercubic proporciona esta vista completa del panorama de datos, lo que permite una implementación más rápida de las API de FHIR y los requisitos de intercambio de datos.
Vea cómo Hypercubic entiende sus sistemas de reclamos y de inscripción
Programe una evaluación técnica con nuestro equipo. Analizaremos una muestra de su código base de procesamiento de inscripción o adjudicación de reclamos y le mostraremos exactamente cómo fluyen las reglas de adjudicación de mapas Hypercubic, la lógica de elegibilidad y el cumplimiento de EDI.
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