Salud
Modernice sus sistemas de reclamaciones y de miembros sin interrumpirlos.
Hypercubic traslada a los pagadores de atención médica de COBOL a la nube en trimestres, con pruebas a nivel de línea de que cada ruta de adjudicación de reclamaciones, elegibilidad y pago se comporta de manera idéntica. Ofrece documentación continuamente lista para auditorías de supervisión de HIPAA y CMS, y captura la experiencia de sus ingenieros senior antes de que se jubilen.
Solicitar demode los principales pagadores de salud todavía procesan reclamaciones en sistemas mainframe
de reclamaciones procesadas anualmente en plataformas de salud heredadas en EE. UU.
Cómo responde Hypercubic
| Desafío | Solución |
|---|---|
La lógica de adjudicación de reclamaciones solo la entienden unos pocos ingenieros senior Los sistemas de reclamaciones contienen décadas de reglas de cobertura, configuraciones de planes, casos excepcionales de Medicare y Medicaid, y mandatos específicos de cada estado en COBOL. Solo unos pocos ingenieros senior saben cómo se adjudican realmente. | HyperTwin HyperTwin observa cómo trabajan realmente sus ingenieros senior de reclamaciones y elegibilidad (determinación de beneficios, coordinación de beneficios, ediciones NCCI) y convierte cada sesión en un modelo experto consultable. |
Las auditorías de HIPAA y CMS requieren documentación de cada ruta de reclamaciones HIPAA, HITECH, las auditorías de programas de CMS y los controles internos de SOX exigen documentación rastreable de cada ruta de código que toque PHI, determinación de beneficios o pagos. Hoy en día se reconstruye manualmente. | HyperDocs HyperDocs genera continuamente documentación lista para auditorías de cada canal de reclamaciones, flujo de elegibilidad y cálculo de pagos, con trazabilidad completa al COBOL de origen. La preparación para las auditorías de HIPAA y CMS pasa de semanas a horas. |
Un error en la modernización de reclamaciones afecta a los miembros y a los reguladores simultáneamente Las reestructuraciones de plataformas centrales de los pagadores que salen mal provocan reclamaciones denegadas, quejas de los miembros, consultas de CMS y escrutinio del DOI estatal. El estándar exigido es la equivalencia demostrable en cada ruta de adjudicación y pago. | HyperLoop HyperLoop produce pruebas de corrección a nivel de línea de que cada ruta de adjudicación, elegibilidad y pago en el código modernizado se comporta de manera idéntica al original, para que pueda migrar sin reclamaciones denegadas ni quejas de CMS. |
Las ejecuciones nocturnas de reclamaciones y la generación de remesas dependen de una experiencia operativa cada vez menor Las ejecuciones de adjudicación de reclamaciones de fin de ciclo, las cargas de inscripción de miembros y los trabajos de generación de remesas y EOB se ejecutan en programaciones de z/OS operadas por ingenieros senior cuyo conocimiento no está siendo reemplazado. | Hopper Hopper funciona como un agente de IA en z/OS, navegando por ISPF, enviando JCL, monitoreando JES y clasificando incidentes con datos de SMF y RACF. Las fallas nocturnas se resuelven antes de que retrasen un ciclo de reclamaciones o EOB. |
Construido para los sistemas que realmente procesan reclamaciones.
Runtime del mainframe
Plataformas de pagadores
Cumplimiento y regulación
Impacto medible
Descubrimiento más rápido para la modernización de la plataforma de reclamaciones
Las iniciativas de reingeniería de la plataforma de reclamaciones eliminan meses de ingeniería inversa manual al comenzar con un inventario automatizado de reglas de adjudicación, lógica de precios, determinaciones de COB y rutas de procesamiento específicas del pagador en todo el entorno de reclamaciones en COBOL.
Incorporación más rápida de ingenieros de reclamaciones
Los nuevos ingenieros se vuelven productivos más rápido en los códigos base de reclamaciones, inscripción y EDI, utilizando HyperTwin para obtener respuestas a pedido sobre la lógica de adjudicación y las reglas de elegibilidad en lugar de esperar la disponibilidad de los expertos senior.
Análisis de impacto más rápido para auditorías de HIPAA y CMS
Los equipos de cumplimiento generan documentación para el procesamiento de transacciones EDI, el manejo de datos de reclamaciones y los flujos de trabajo de elegibilidad de los miembros de manera más rápida, con trazabilidad desde los requisitos regulatorios hasta los programas COBOL y los trabajos por lotes que los aplican.
Preguntas comunes
¿Cómo maneja Hypercubic la PHI y los requisitos de HIPAA?
Hypercubic trabaja con el código fuente y la lógica del sistema, no con los datos del paciente. No requerimos acceso a la PHI. Nuestra plataforma se implementa dentro de su infraestructura bajo estrictos controles de seguridad.
¿Puede esto ayudar con el reemplazo de nuestro sistema administrativo central?
Los reemplazos de sistemas administrativos centrales son los proyectos de TI más complejos en los seguros de salud. Hypercubic proporciona un catálogo completo de cada regla de adjudicación, configuración de beneficios y punto de integración, el conocimiento crítico que su equipo de implementación necesita.
¿Qué pasa con los cambios regulatorios de CMS?
Cuando CMS exige cambios, comprender cómo se implementan las reglas actuales es esencial para realizar actualizaciones precisas. Hypercubic proporciona visibilidad inmediata de dónde reside la lógica regulatoria en su código base, acelerando los plazos de cumplimiento.
¿Cómo apoya esto los mandatos de interoperabilidad?
La interoperabilidad requiere comprender qué datos tiene, dónde residen y cómo se transforman. Hypercubic proporciona esta vista completa del panorama de datos, permitiendo una implementación más rápida de las API de FHIR y los requisitos de intercambio de datos.
Vea cómo Hypercubic entiende sus sistemas de reclamaciones e inscripción
Programe una evaluación técnica con nuestro equipo. Analizaremos una muestra de su código base de procesamiento de inscripción o adjudicación de reclamaciones y le mostraremos exactamente cómo Hypercubic mapea las reglas de adjudicación, la lógica de elegibilidad y los flujos de cumplimiento de EDI.
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