Saúde
Modernizar os sistemas de saúde sem interromper os cuidados
A Hypercubic move os pagadores de saúde de COBOL para a nuvem em trimestres — com provas a nível de linha de que cada adjudicação de sinistros, elegibilidade e fluxo de pagamento se comporta de forma idêntica, documentação continuamente pronta para auditoria para supervisão de HIPAA e CMS, e a expertise dos seus engenheiros sêniores capturada antes que se aposentem.
Solicitar demodos principais contribuintes de saúde ainda processam sinistros em sistemas mainframe
reivindicações processadas anualmente em plataformas de saúde legadas nos EUA
Como a Hypercubic responde
| Desafio | Solução |
|---|---|
Sistemas de adjudicação de sinistros construídos em plataformas de mainframe antigas As principais plataformas de processamento de sinistros construídas ao longo de mais de 30 anos em COBOL e JCL contêm centenas de milhares de regras de negócios que regem preços, COB, cálculos DRG, validação de código ICD-10 e CPT e geração de EOB. Os engenheiros que construíram e mantiveram esses mecanismos de adjudicação estão se aposentando, levando consigo conhecimentos não documentados sobre hierarquias de preços, lógica modificadora e regras de processamento específicas do pagador. | HiperTwin O HyperTwin captura a experiência dos seus engenheiros de sinistros seniores. Novos membros da equipe perguntam sobre cálculos DRG, manipulação de modificadores e caminhos de processamento específicos do pagador, em vez de esperar dias por veteranos sobrecarregados. |
Sistemas de inscrição e elegibilidade com regras de negócios incorporadas A inscrição de membros, a determinação de elegibilidade e a lógica de configuração do plano de benefícios estão espalhadas por milhares de programas COBOL, copybooks e cadeias de tarefas em lote. As regras que regem as janelas abertas de inscrição, os eventos de vida qualificados, os cálculos de capitação e os ajustes retroativos de elegibilidade são codificados em uma lógica condicional que nenhum engenheiro entende completamente. | HiperDocs O HyperDocs gera documentação para cada programa de inscrição, rotina de determinação de elegibilidade e módulo de configuração de benefícios em sua base de código herdada. Analistas de negócios e equipes de modernização obtêm extração completa de regras que abrangem lógica de capitação, ajustes retroativos e processamento qualificado de eventos de vida sem desviar os engenheiros da produção. |
Complexidade de credenciamento de provedores e gerenciamento de rede Os sistemas de gerenciamento de rede do provedor rastreiam o status de credenciamento, os termos do contrato, as atribuições de tabelas de taxas e as configurações de nível de rede em plataformas legadas. A lógica de negócios que rege a participação do fornecedor, os cálculos das taxas de reembolso e os relatórios de adequação da rede está enterrada em décadas de código COBOL sem documentação atual. | |
Processamento de transações EDI HIPAA com lógica de conformidade incorporada Os pipelines de processamento de transações 837 e 835 impõem regras de conformidade HIPAA, validação de dados e requisitos de formatação específicos de parceiros comerciais em programas COBOL fortemente acoplados e fluxos de tarefas JCL. A lógica de conformidade é intercalada com o processamento de negócios de forma que torna impossível modificar um sem arriscar o outro, e não existe nenhum mapeamento dessas dependências. | Plataforma A plataforma Hypercubic mapeia sua topologia completa de processamento de EDI (fluxos de transações 837/835, rotinas de validação, configurações de parceiros comerciais e pontos de verificação de conformidade HIPAA), para que as equipes de conformidade e engenharia obtenham visibilidade para modificar com segurança a lógica de processamento sem introduzir violações regulatórias. |
Construído para os sistemas que realmente processam sinistros.
Runtime mainframe
Plataformas de pagadores
Conformidade e regulamentação
Impacto mensurável
Redução no tempo de descoberta da modernização de sinistros
As iniciativas de reengenharia da plataforma de sinistros eliminam meses de engenharia reversa manual, começando com um inventário automatizado de regras de adjudicação, lógica de preços, determinações COB e caminhos de processamento específicos do pagador em todo o patrimônio de sinistros COBOL.
Integração mais rápida de engenheiros de saúde legados
Novos engenheiros tornam-se mais produtivos em solicitações, inscrições e bases de código EDI, usando o HyperTwin para respostas sob demanda sobre lógica de adjudicação e regras de elegibilidade, em vez de esperar pela disponibilidade das PMEs seniores.
Redução no esforço de documentação de conformidade
As equipes de conformidade geram documentação para processamento de transações EDI, manipulação de dados de sinistros e fluxos de trabalho de elegibilidade de membros com mais rapidez, com rastreabilidade desde requisitos regulatórios até os programas COBOL e trabalhos em lote que os aplicam.
Perguntas comuns
Como o Hypercubic lida com os requisitos de PHI e HIPAA?
O Hypercubic funciona com código-fonte e lógica do sistema, não com dados do paciente. Não exigimos acesso a PHI. Nossa plataforma é implantada em sua infraestrutura sob rígidos controles de segurança.
Isso pode ajudar na substituição do nosso sistema administrativo principal?
As substituições de administradores principais são os projetos de TI mais complexos em seguros de saúde. O Hypercubic fornece um catálogo completo de cada regra de adjudicação, configuração de benefícios e ponto de integração – o conhecimento crítico que sua equipe de implementação precisa.
E quanto às mudanças regulatórias do CMS?
Quando o CMS exige mudanças, compreender como as regras atuais são implementadas é essencial para atualizações precisas. O Hypercubic fornece visibilidade imediata de onde reside a lógica regulatória em sua base de código, acelerando os cronogramas de conformidade.
Como isso apoia mandatos de interoperabilidade?
A interoperabilidade requer a compreensão de quais dados você possui, onde eles residem e como são transformados. O Hypercubic fornece essa visão completa do cenário de dados, permitindo uma implementação mais rápida de APIs FHIR e requisitos de troca de dados.
Veja como a Hypercubic entende seus sistemas de sinistros e inscrições
Agende uma avaliação técnica com nossa equipe. Analisaremos uma amostra de sua base de código de adjudicação de reivindicações ou processamento de inscrição e mostraremos exatamente como o Hypercubic mapeia regras de adjudicação, lógica de elegibilidade e fluxos de conformidade de EDI.
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