Saúde
Modernize seus sistemas de sinistros e de membros sem interrompê-los.
A Hypercubic leva as operadoras de saúde do COBOL para a nuvem em trimestres, com provas em nível de linha de que cada caminho de processamento de sinistros, elegibilidade e pagamento se comporta de forma idêntica, documentação continuamente pronta para auditoria para supervisão da HIPAA e do CMS, e a expertise de seus engenheiros seniores capturada antes que eles se aposentem.
Solicitar demodas principais operadoras de saúde ainda processam sinistros em sistemas mainframe
de sinistros processados anualmente em plataformas de saúde legadas nos EUA
Como a Hypercubic responde
| Desafio | Solução |
|---|---|
A lógica de processamento de sinistros é compreendida por um punhado de engenheiros seniores Os sistemas de sinistros carregam décadas de regras de cobertura, configurações de planos, casos extremos do Medicare e Medicaid e mandatos específicos de estados em COBOL. Poucos engenheiros seniores sabem como eles realmente processam. | HyperTwin O HyperTwin observa como seus engenheiros seniores de sinistros e elegibilidade realmente trabalham (determinação de benefícios, coordenação de benefícios, edições NCCI) e transforma cada sessão em um modelo especialista consultável. |
As auditorias da HIPAA e do CMS exigem documentação de cada caminho de sinistro A HIPAA, a HITECH, as auditorias de programas do CMS e os controles internos SOX exigem documentação rastreável de cada caminho de código que toque em PHI, determinação de benefícios ou pagamento. Hoje isso é reconstruído manualmente. | HyperDocs O HyperDocs gera continuamente documentação pronta para auditoria de cada pipeline de sinistros, fluxo de elegibilidade e cálculo de pagamento, com rastreabilidade total até o COBOL de origem. A preparação para auditorias da HIPAA e do CMS passa de semanas para horas. |
Um erro na modernização de sinistros atinge membros e reguladores simultaneamente As reformulações de plataformas centrais de operadoras que dão errado causam sinistros negados, reclamações de membros, inquéritos do CMS e escrutínio do DOI estadual. O padrão exigido é a equivalência comprovável em cada caminho de processamento e pagamento. | HyperLoop O HyperLoop produz provas de correção em nível de linha de que cada caminho de processamento, elegibilidade e pagamento no código modernizado se comporta de forma idêntica ao original, para que você migre sem sinistros negados ou reclamações do CMS. |
As execuções noturnas de sinistros e a geração de remessas dependem de uma expertise operacional cada vez menor As execuções de processamento de sinistros de fim de ciclo, as cargas de inscrição de membros e as tarefas de geração de remessas e EOB rodam em cronogramas do z/OS operados por engenheiros seniores cujo conhecimento não está sendo substituído. | Hopper O Hopper atua como um agente de IA no z/OS, navegando no ISPF, submetendo JCL, monitorando o JES e fazendo a triagem de incidentes com dados do SMF e RACF. As falhas noturnas são resolvidas antes que atrasem um ciclo de sinistros ou EOB. |
Construído para os sistemas que realmente processam sinistros.
Runtime mainframe
Plataformas de pagadores
Conformidade e regulamentação
Impacto mensurável
Descoberta mais rápida na modernização da plataforma de sinistros
As iniciativas de reengenharia da plataforma de sinistros eliminam meses de engenharia reversa manual ao começar com um inventário automatizado de regras de processamento, lógica de precificação, determinações de COB e caminhos de processamento específicos da operadora em todo o ambiente de sinistros em COBOL.
Integração mais rápida de engenheiros de sinistros
Novos engenheiros tornam-se produtivos nas bases de código de sinistros, inscrições e EDI mais rapidamente, usando o HyperTwin para respostas sob demanda sobre a lógica de processamento e regras de elegibilidade em vez de esperar pela disponibilidade de especialistas seniores.
Análise de impacto mais rápida para auditorias da HIPAA e do CMS
As equipes de conformidade geram documentação para o processamento de transações EDI, tratamento de dados de sinistros e fluxos de trabalho de elegibilidade de membros com mais rapidez, com rastreabilidade desde os requisitos regulatórios até os programas COBOL e tarefas em lote que os aplicam.
Perguntas comuns
Como a Hypercubic lida com os requisitos de PHI e HIPAA?
A Hypercubic trabalha com o código-fonte e a lógica do sistema, não com os dados dos pacientes. Não exigimos acesso a PHI. Nossa plataforma é implantada em sua infraestrutura sob rígidos controles de segurança.
Isso pode ajudar na substituição do nosso sistema administrativo principal?
As substituições de sistemas administrativos principais são os projetos de TI mais complexos em seguros de saúde. A Hypercubic fornece um catálogo completo de cada regra de processamento, configuração de benefícios e ponto de integração, o conhecimento crítico de que sua equipe de implementação precisa.
E quanto às mudanças regulatórias do CMS?
Quando o CMS exige mudanças, entender como as regras atuais são implementadas é essencial para atualizações precisas. A Hypercubic fornece visibilidade imediata de onde a lógica regulatória reside em sua base de código, acelerando os cronogramas de conformidade.
Como isso apoia os mandatos de interoperabilidade?
A interoperabilidade exige entender quais dados você tem, onde eles residem e como são transformados. A Hypercubic fornece essa visão completa do cenário de dados, permitindo uma implementação mais rápida de APIs FHIR e requisitos de troca de dados.
Veja como a Hypercubic entende seus sistemas de sinistros e inscrições
Agende uma avaliação técnica com nossa equipe. Analisaremos uma amostra da sua base de código de processamento de sinistros ou inscrições e mostraremos exatamente como a Hypercubic mapeia regras de processamento, lógica de elegibilidade e fluxos de conformidade EDI.
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