ケアを中断することなく医療システムを近代化する

老朽化したメインフレーム プラットフォーム上に構築された請求裁定システム

COBOL および JCL 上に 30 年以上にわたって構築されたコアの請求処理プラットフォームには、価格設定、COB、DRG 計算、ICD-10 および CPT コード検証、および EOB 生成を管理する数十万のビジネス ルールが含まれています。これらの裁定エンジンを構築および保守していたエンジニアは退職しており、価格設定階層、修飾子のロジック、支払者固有の処理ルールに関する文書化されていない知識を引き継いでいます。

ビジネスルールが組み込まれた登録および資格システム

メンバーの登録、資格の決定、福利厚生プランの構成ロジックは、数千の COBOL プログラム、コピーブック、バッチ ジョブ チェーンに分散されています。オープン登録枠、適格ライフイベント、キャピテーション計算、および遡及的な資格調整を管理するルールは、エンジニア一人でも完全には理解できない条件付きロジックでエンコードされています。

プロバイダーの認証とネットワーク管理の複雑さ

プロバイダーのネットワーク管理システムは、レガシー プラットフォーム全体で認証ステータス、契約条件、料金スケジュールの割り当て、ネットワーク層の構成を追跡します。プロバイダーの参加、償還率の計算、およびネットワークの十分性レポートを管理するビジネス ロジックは、数十年にわたる COBOL コードの中に埋もれており、最新のドキュメントはありません。

コンプライアンス ロジックが組み込まれた HIPAA EDI トランザクション処理

837 および 835 トランザクション処理パイプラインは、密結合された COBOL プログラムおよび JCL ジョブ ストリーム内で、HIPAA 準拠ルール、データ検証、および取引パートナー固有のフォーマット要件を強制します。コンプライアンス ロジックは、一方を変更するともう一方を危険にさらすことが不可能になるような方法でビジネス処理とインターリーブされてお​​り、これらの依存関係のマッピングは存在しません。